淋巴细胞白血病-早期症状及血常规表现-和淋巴瘤区别

淋巴细胞白血病属于造血干细胞恶性克隆性疾病，具有发病率较高、治疗难度大特点，可按病程的缓急分为急性和慢性。急性淋巴细胞白血病是儿童期最常见的恶性肿瘤,占所有儿童癌症的25%，慢性淋巴细胞白血病是西方国家成年人最常见的白血病类型，好发于老年患者。其发病机制尚不完全明确，常以发热、进行性贫血、出血、困倦乏力等为症状。

‌病理病因

淋巴细胞白血病[1]的病因尚不完全清楚，目前研究表明可能与遗传因素、环境因素及其他血液病等有关，临床上比较常见的病因是环境因素。

基本病因

急性淋巴细胞白血病（ALL）

发生发展是由于相继的突变改变了细胞的功能，包括自我更新能力的增强、正常增殖分控、分化阻滞，以及对死亡信号（凋亡）抵抗增加；环境因素，如电离辐射和化学诱变剂在部分患者中诱导了ALL的发生，然而，大多数患者中并没有发现致病因素。

慢性淋巴细胞白血病（CLL）

病因尚未完全明确，环境和职业因素在B细胞慢淋的发病中并不占主要地位，长期接触低频电磁场可能和慢淋的发病有关。亚洲国家以及西方国家中亚裔人群比欧美人群的发病率低，男性比女性易患。淋巴增殖性疾病家族史是CLL的高危因素。

‌诱发因素

急性淋巴细胞白血病（ALL）：导致ALL的确切的发病机制尚未明确，但有的专家认为与遗传学综合征、环境因素、宿主药物遗传学、其他血液病有关。

慢性淋巴细胞白血病（CLL）：目前尚未发现与CLL发病有关的独立的环境危险因素，但有研究发现在某些农村，CLL的发病率升高，提示农业、畜牧业相关的环境可能参与CLL的发病，尽管大多数CLL是散发的，但亦有在同一家庭中发现多个病例的报道。

症状表现

淋巴细胞白血病有急性和慢性之分，急性淋巴细胞白血病是急性白血病的一种，常见的临床症状为贫血，出血，感染。另外，还可以出现肝脾淋巴结肿大的情况，具体的临床表现如下。

早期症状

急性淋巴细胞白血病

1. 1. 发热：患者可能会有间断性发热或持续性发热的症状，一般是由于感染而引起，感染常见于口腔、牙龈、肺等部位；
   
2. 2. 出血：一般情况下，出血的症状可能会发生在全身的各个部位，比如鼻部出血，牙龈出血等；
   
3. 3. 贫血：急性淋巴细胞白血病的患者常有贫血的症状，常常表现为乏力、气短、疲劳、心悸、头晕等症状；
   
4. 4. 其它症状：部分患者还可能会出现淋巴结肿大、肝脾肿大、关节疼痛、呕吐、视物模糊等症状。
   

‌慢性淋巴细胞白血病

一般情况下，慢性淋巴细胞白血病的早期症状不明显，往往是以乏力、食欲不振等一些不典型的症状入院。到疾病的后期，患者可能会出现脾脏肿大、淋巴结肿大、发热等症状。

典型症状

急性淋巴细胞白血病（ALL）

• 临床表现各异，症状可以表现为隐匿性的，或者呈急性起病，接近半数患者表现为发热，经抗白血病治疗后72小时内可以退热；
• 乏力和倦怠是ALL患者贫血的常见表现，年老的患者，贫血相关的呼吸困难、心绞痛和眩晕可能是最显著的症状。超过25%的患者，尤其是幼儿有骨痛、关节痛、不愿行走等表现。

• 起病缓慢，多无自觉症状，患者多在体检或因其他疾病就诊时发现，有症状者早期可表现为乏力、疲倦，而后出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗等；
• 60%~80%的患者有淋巴结肿大，多见于头颈部、锁骨等处，半数以上的患者有轻至中度的脾大，轻度肝大等症状。晚期患者可出现贫血、血小板减少和粒细胞减少，常易并发感染。

当患者出现发热、贫血、出血、骨痛、肝脾肿大及淋巴结肿大等症状时，应该及时就诊，检查自己是否患有淋巴细胞白血病，如患有此病，一定要积极治疗。

伴随症状

淋巴细胞白血病浸润还可累及肺、胸膜、肾、消化道、心、脑、子宫、卵巢、乳房、腮腺和眼部等各种组织和器官，并出现相应脏器的功能障碍，但也可无症状表现。累及眶后、心包、胸膜等组织可导致突眼、心包炎和出血性心包炎，侵及胃肠道可出现溃疡、胃肠道出血和吸收障碍。

‌CLL浸润很少造成脏器衰竭，最易成为临床问题的是肺部症状。本病较晚期，淋巴结高度肿大可能引起腔道梗阻，如梗阻性黄疸、尿路梗阻、咽下困难、肠不全梗阻等。

检查诊断

急性淋巴细胞白血病可以根据病史、症状、体征以及血象骨髓象特点，可明确急性白血病诊断，而慢性淋巴细胞白血病可以根据临床表现、血象、骨髓象、淋巴结肿大以及免疫表型分型特征可以明确诊断。

相关检查

1. 1. 急性淋巴细胞白血病（ALL）：医生往往通过骨髓细胞学及细胞化学、免疫分型、细胞遗传学和分子生物学、脑脊液检查、血液常规、生化、凝血检查、影像学检查以及活检等方式来检查患者是否患有淋巴细胞白血病；
2. 2. 慢性淋巴细胞白血病（CLL）：往往是通过血象、骨髓象、免疫学检查、细胞遗传学检查以及分子生物学检查等检查手段来检查患者是否患有淋巴细胞白血病。

鉴别诊断

急性淋巴细胞白血病：一般鉴别的是传染性单核细胞增多症、急性髄系白血病M0、M1及急性混合细胞白血病、慢性粒细胞白血病急淋变、再生障碍性贫血及免疫性血小板减少症、慢性淋巴细胞白血病及幼淋细胞白血病。

‌慢性淋巴细胞白血病：可能是病毒感染引起的反应性淋巴细胞增多症、其他B细胞慢性淋巴增殖性疾病、幼淋巴细胞白血病以及毛细胞白细胞。

治疗方法

针对于两类不同的淋巴细胞白血病，具有不同的治疗方法。对于急性淋巴细胞白血病的治疗方案应根据患者疾病的分型、分期、程度以及患者自身情况个性化制定，而对于慢性淋巴细胞白血病，早期病人无需治疗，定期随访即可。

急性期治疗

当循环血液中白细胞数＞100×109/L，病人可产生白细胞瘀滞症。建议在医师的指导下，立刻使用化疗药物。必要时需要紧急使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给予水化和化疗。同时，需预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症。

一般治疗

1. 1. 防治感染：白血病病人常伴有粒细胞减少或缺乏，特别在化疗、放疗后粒细胞缺乏将持续相当长时间，此时病人宜住层流病房或消毒隔离病房。
   
2. 2. 成分输血：支持严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb＞80g/L，但白细胞淤滞时不宜马上输红细胞，以免进一步增加血黏度。
   
3. 3. 防治高尿酸血症肾病：由于白血病细胞大量破坏，特别是化疗患者的尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病，应鼓励病人多饮水。
   
4. 4. 维持营养：化疗、放疗引起患者消化道黏膜损伤及功能紊乱时，应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给予患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。
   

‌药物治疗

• 脱氧腺苷类似物：氟达拉滨、克拉屈滨等；
• 烷化剂：苯丁酸氮芥、苯达莫司汀、环磷酰胺等，阿仑单抗、利妥昔单抗等；
• 糖皮质激素类：泼尼松、地塞米松等；
• 干扰蛋白合成类：长春新碱，门冬酰胺酶等；
• 干扰核酸生成类：甲氨蝶呤、巯嘌呤等；
• 其他药物：阿糖胞苷、依托泊苷、米托蒽醌等。

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

放疗

1. 1. 初诊合并中枢神经系统白血病：如果进行全身静脉化疗及三连鞘注治疗获得完全缓解后，可不予放疗。否则，可在完成延迟强化治疗后维持治疗前接受颅脑放疗；
   
2. 2. 初诊时合并睾丸浸润的白血病：在常规治疗获得完全缓解后，可不予放疗。如果睾丸B超检查仍有病灶者应进行活检，若确定为白血病细胞残留者，需进行睾丸放疗。

化疗

使用抗癌药物联合治疗的方法，治疗需持续进行。根据病情可考虑进行以下治疗方案，具体治疗方案应根据主治医生制定的进行。

• 急性淋巴细胞白血病化疗：对于Ph阴性急性淋巴细胞白血病进行诱导期治疗、缓解后巩固治疗、维持治疗，对于Ph阳性急性淋巴细胞白血病使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI），包括伊马替尼、达沙替尼等；
• 慢性淋巴细胞白血病化疗：年轻身体状态良好的患者建议选择一线含嘌呤类似物的化学免疫治疗；其他患者则使用以苯丁酸氮芥为基础的化学免疫治疗、BTK抑制剂伊布替尼或支持治疗等。

‌手术治疗

异基因造血干细胞移植在成人ALL的治疗中占据重要地位，国外多项临床资料表明，成人ALL自体造血干细胞移植的疗效明显较异基因造血干细胞移植为差。大多数CLL病人无需一线接受造血干细胞移植，但是高危或复发难治病人可作为二线治疗。

其他治疗

分子靶向药物治疗最新一代全基因组与转录本测序技术为白血病发生与耐药以及新白血病亚型的识别带来了新的视野，并为治疗带来新靶点。某些亚型白血病治愈率的显著提高通过发展新药来实现，一些现有药物的新制剂可提高疗效同时减轻毒性。

另外，细胞免疫治疗最近利用基因工程技术表达靶向嵌合抗原受体T细胞的过继免疫治疗在复发难治B系ALL中取得突破性进展，嵌合型抗原受体T细胞治疗是一种具有特异性杀伤功效、副作用可控的抗肿瘤免疫治疗新技术。

术后症状

急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期仅3个月左右，短者甚至在诊断数天后即死亡，经过现代治疗，不少病人可长期存活，对于急性淋巴细胞白血病，大部分病人能够获得长期无病生存甚至治愈，慢性淋巴细胞白血病从终身无需治疗到疾病短期快速进展，病程长短不一，近年来CLL的治疗发展迅速，显著提高了病人的治疗反应率和生存率。

后遗症

1. 1. 抗白血病药物具有很多副作用。泼尼松、长春新碱和门冬酰胺酶的诱导治疗方案可引起高凝状态，导致5%左右的患者发生脑血栓和（或）周围静脉血栓；
2. 2. 甲氨蝶呤和糖皮质激素的加强引用会导致神经毒性和骨坏死的发生率增加，蒽环类抗生素可产生严重的心肌病，心脏的异常情况在蒽环类抗生素使用后数年内是持续和进行性的；
3. 3. 颅脑照射在儿童中可引起多种晚期后遗症，包括第二肿瘤，神经认知缺陷和内分泌异常可导致肥胖、身材矮小症、青春期早熟和骨质疏松症。

‌并发症

• 急性淋巴细胞白血病（ALL）：往往会引起急性肿瘤溶解综合征、心脏毒性、肝脏毒性、神经毒性以及中性粒细胞缺乏伴发热；
• 慢性淋巴细胞白血病（CLL）：由于低免疫球蛋白症、补体水平低、T细胞功能缺陷以及免疫抑制剂的使用，CLL患者的体液免疫和细胞免疫均受影响，大部分患者可合并免疫缺陷及免疫紊乱表现。

复发

复发的定义为已取得CR的患者外周血或骨髓又出现原始细胞（比例≥5%），或出现髓外疾病，多在CR后两年内发生，以骨髓复发最常见，ALL一旦复发，无论采用何种化疗方案，总的二次缓解期通畅短暂，长期生存率低。

慢性淋巴细胞白血病患者可向幼淋巴细胞白血病、弥漫大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤等其他恶性淋巴增殖性疾病转化。

日常护理

急性淋巴细胞白血病患者要治愈需坚持定期用药3~5年。在这段时间内，患者仅在医院应用化疗药物进行强化、巩固治疗，化疗间歇期及维持治疗大多数时间在家庭度过。因此，做好患者的健康教育是非常重要。

家庭护理

• 患者：保持乐观积极的心态，培养自己的兴趣爱好，避免情绪刺激和波动；严格遵循医嘱进行治疗，加强生活管理，养成良好的饮食和作息习惯；同时注意个人卫生，预防感染；
• 家属：做好合理的生活起居安排至关重要，同时要鼓励家属给患者建立一个正确快乐的生活方式，尽可能以平常心对待患者，维持患者的心理平衡，尽可能不限制患者的正常活动，增强患者的自信心。

生活管理

• 饮食：要富有营养多样化，以满足患者食欲和营养需要，蔬菜水果必须洗干净，让患者进食中间部位，减少腹痛及腹泻现象，使其食欲得到满足，又可以补充维生素，忌食生冷硬的食品，患者用药后的近1个月，应进熟而软的食品；
• 运动：肿瘤早期的患者可遵医嘱进行适当的户外运动，在增强机体抵抗力的同时，还可以缓解疾病带来的压力，运动强度应适当，避免过度劳累；晚期患者可在家属的陪伴下进行室内活动，对于长期卧床的患者，家属要经常帮助按摩活动肌肉；
• 居室：居室要清洁通风，保持湿度在50%~70%，注意保暖，预防感冒，避免接触传染源，防止感染。

‌患者用药后7~10天易并发呼吸道等部位感染导致发热。此时，应及时就医接受抗感染治疗，家属应沉着冷静，给患者额头用冷毛巾冰敷，温热水全身擦浴，在腋窝、腹股沟、颈侧大血管处反复擦洗，迅速降低体温。

预防措施

• 避免受到X射线、γ射线等电离辐射，避免接触苯以及含有苯的有机溶剂，远离如杀虫剂、苯及其衍生物、甲醛、亚硝胺类、氯霉素等化学物质；
• 生活中加强锻炼，预防感染，尽早戒烟，有淋巴细胞白血病高危人群，应定期进行体检，以便早期发现肿瘤，早期治疗。

由于淋巴细胞白血病的病因尚不明确，因此没有特别有效的措施可以预防肿瘤，但采取一些措施远离肿瘤的危险因素，可以减少肿瘤的发生。