类风湿病(类风湿关节炎)：治疗黄金点一定要抓住

类风湿关节炎是一种自身免疫病，以侵蚀性关节炎为主要特征，其病理基础是滑膜炎。发病初期的关节表现为关节晨僵、肿胀、疼痛等。最后可发生关节畸形，并丧失关节正常的功能。医圣张仲景在《金匮要略》中将类似病症命名为厉节风，非常接近现代医学的描述。

‌病理病因

对于类风湿关节炎[1]（RA）的病因尚处于探索阶段，研究发现，RA可能与自身免疫、遗传、感染、吸烟等因素有关，但寒冷、潮湿的环境暴露与RA发病无显著相关。

基本病因

自身免疫患者的免疫系统错误地将自身正常的关节组织当作威胁，并对其进行攻击，导致软骨、滑膜、韧带和肌腱等组织发生一系列的炎症反应。

遗传RA有家族聚集特征，由此与遗传存在密切关联。目前研究显示，RA的遗传易感性与人类白细胞抗原（HLA）基因密切相关。

诱发因素

微生物感染：微生物感染是RA发病的关键诱因，其中牙龈卟啉单胞菌、普雷沃菌属、奇异变形杆菌、EB病毒、巨细胞病毒、人乳头瘤病毒、疱疹病毒等多种病原体感染与疾病发生相关。

‌另外，吸烟也是RA重要的诱发因素之一，吸烟者患RA的风险明显增加，病情也更加严重，如果出现了类风湿的症状，需要及时控制吸烟的习惯。

临床表现

类风湿关节炎（RA）以关节病变为主，是一种全身性的疾病。其病理基础是滑膜炎症，也可扩大到肌腱等结缔组织，最后从滑膜侵蚀关节软骨和骨组织，导致关节受到破坏，进而影响患者正常的关节功能，导致活动受限。

前兆

类风湿性关节炎在出现关节症状前，患者常出现持续数周的低热，少数患者可表现为高热、乏力、全身不适、体重下降。

早期症状

类风湿性关节炎多缓慢而隐匿的起病，一般关节痛与压痛时最早出现的症状，最常见的部位有手腕、掌、指，其次是脚趾、膝、踝、肘、肩部。疼痛的关节往往也会有压痛。

典型症状

按照疾病进展的不同阶段分类：类风湿性关节炎在早期、进展期和晚期有着各自不同的典型症状，包括滑膜炎、血管翳、类风湿结节等。

• 全身症状患者可能出现发热、疲劳无力、食欲减退、体重减轻、手足盗汗、全身不适感等；
• 关节疼痛发病初期，患者常常感觉关节疼痛，并在晨起时感觉关节僵硬，持续半小时以上方可自如活动。发病的关节通常是对称的，最常见于近侧的指间关节，其次是双手、腕部、膝盖部位、手肘部位等等；
• 关节肿胀由滑膜肿胀和关节腔积液导致的，患者此时的主动和被动关节活动均会受到限制。关节畸形患者此时会发生受累关节脱位或半脱位，外观看起来有关节畸形。

‌贫血是类风湿性关节炎最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻、中度，可并发骨质疏松、肺部疾病、心血管疾病、抑郁症、浅表淋巴结肿大、肝肾损害等。

检查诊断

由于我国大部分患者对类风湿关节炎（RA）的认知较低，且基层地区缺乏有效的诊治手段。而且，RA症状通常不典型，常与骨关节炎、滑膜炎、腱鞘炎等混淆，导致临床诊断延误、治疗不当等现象十分严重。

相关检查

实验室检查

• 一般性检查建议患者接受血常规、尿常规等一些检查，观察是否白细胞、血小板或血色素异常。类风湿关节炎患者可出现轻、重度贫血，活动期血沉增快，C反应蛋白增高；
• 特异性检查大多会出现抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子、抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体、抗核周因子和隐性类风湿因子等抗体的阳性，血清免疫球蛋白升高，早期IgG增高有参考意义。

影像学检查

1. 1. X线：X线检查是用于评估关节结构损害最常用的影像学工具。早期关节周围软组织肿胀，骨质疏松，后期关节软骨破坏、侵蚀，关节间隙狭窄、强直和畸形。但病程＜6个月的RA患者常规X线片可能是正常的；
2. 2. 超声：超声检测关节结构性损害的敏感度高于常规放射学检查。多普勒超声可用于确认滑膜炎的存在，监测疾病活动和进展，评估炎症情况；
3. 3. MRI：MRI是检测早期RA病变最敏感的工具。MRI在显示关节病变方面优于X线，可早期发现滑膜增厚、骨髓水肿和轻微关节面侵蚀，对RA的早期诊断有重要意义。

‌其中，骨髓水肿能独立预测是早期类风湿关节炎影像学进展，可作为预后判断的重要指标之一，上述就是所有的类风湿关节炎的检查手段。

鉴别诊断

强直性脊柱炎

• 强直性脊柱炎的发病部位起始于骶髂关节，而非四肢小关节；
• 关节滑膜炎不明显而钙化骨化明显，类风湿因子检查阴性。

骨关节炎属于退行性疾病，多见于中老年人。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉多为正常，类风湿因子阴性。

痛风

痛风多为急性病程，单个关节红、肿、热、痛，第一跖趾关节、足、踝关节、膝关节常受累。患者多有高嘌呤饮食诱因，血尿酸升高。

‌银屑病关节炎

银屑病关节炎属于毁损性关节炎，可有骶髂关节及四肢关节受累，其中远端指间关节受累常见，出现关节畸形。患者一般有银屑病病史。

治疗方法

类风湿关节炎（RA）可以完全控制，患者能恢复到正常工作、生活状态，其治疗原则是“早期治疗，规范治疗，定期监测与随访”。

一般治疗

慢性期患者应减轻劳动强度，配合功能性锻炼、局部理疗来恢复机体的局部功能。此外，还要积极戒烟、治疗感染等。

药物治疗

1. 1. 活动期药物治疗：在RA活动期疼痛明显时，患者应适当减少活动，适当的理疗能使疼痛减轻，加速炎症消退。但理疗不当也可能加重病情；
2. 2. 抗风湿药物治疗：改善病情的抗风湿药物是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物。患者一经确诊，应尽早开始抗风湿药物（DMARDs）治疗；
3. 3. 植物药物治疗：植物药物治疗也可用于RA治疗，可改善关节肿痛症状，具有减轻炎症、延缓关节破坏等作用。

‌手术治疗

经过严格规范的药物治疗后效果欠佳，且患者出现关节畸形，严重影响关节功能的情况，可考虑手术治疗，手术治疗具有矫正畸形、恢复关节功能作用，需要强调的是，手术的同时必须配合药物治疗。

预后护理

类风湿关节炎（RA）尚无法治愈，但是，规范治疗能将症状缓解，防止关节畸形和残疾的发生，类风湿关节炎不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

并发症

• 肺间质纤维化：是类风湿性关节炎累及肺部最常见的疾病，表现为活动后气短。结节样改变：使肺内形成类风湿结节，结节可液化，咳出后会遗留空洞。
• Caplan综合征：为尘肺患者合并大量肺结节的疾病，也称为类风湿性尘肺病，可突然发病，伴有关节症状加重。结节中心坏死，内含粉尘。
• 胸膜炎：约10%患者可合并胸膜炎，可有单侧或双侧不同程度的胸腔积液。肺动脉高压：主要由于肺动脉受风湿影响，或肺间质病变引起。
• 心包炎：多见于RF阳性，有类风湿结节的患者，但一般无症状，心脏超声检查时可发现少量心包积液。
• 胃肠道损伤：主要由于长期大量应用非甾体抗炎药治疗风湿有关，而非风湿本身引起，可表现为上腹部不适、疼痛，恶心、食欲差，甚至出现消化道出血，而表现为黑便。
• 神经系统病变：主要因关节变形，或局部组织肿胀压迫所致，例如正中神经被腕关节压迫，出现腕关综合征，表现为手指、手掌麻木、感觉减退、肌力下降等；脊髓受压可出现双手感觉异常、肌力下降，腱反射亢进等。
• 贫血：可能由于抗风湿药物引起消化道出血所致，也可能由于炎症本身引起，当炎症得到控制后，可改善。
• 血小板增多：主要于风湿活动相关，病情得到控制后，可逐渐缓解。

‌Felty综合征指类风湿性关节炎同时合并脾大、中性粒细胞减少，严重者可有贫血和血小板减少。部分患者还可合并下肢溃疡、皮下结节、关节畸形，以及发热、乏力、体重降低等全身表现。

生活管理

1. 1. 饮食：建议患者参照地中海饮食方法，多吃鱼类、蔬菜、水果、橄榄油。超重肥胖者控制膳食总量，避免体重增加，加重关节负担；
2. 2. 热疗和冷敷热疗：洗热水澡可以帮助患者肌肉放松，但在急性期进行热疗可能加重病情。冷敷：急性期可在关节处冷敷，以缓解疼痛；
3. 3. 身心放松：身心放松有助于缓解疼痛。短时休息或睡眠可以缓解RA引起的乏力、关节僵痛。避免紧张、焦虑，保持良好的心态，可能让关节和全身情况好转。

注意事项

‌类风湿性关节炎除关节外，可累及众多人体器官、组织，可致严重后果，因此，一经确诊，会改变患者的生活方式，需要长期接受治疗，以控制症状、减少关节损伤。

• 患者应重视该病，积极配合治疗，以缓解症状、阻止疾病进展。
• 患者日常还应注意保护关节，包括保持良好姿势，注意劳逸结合，发力时尽量使用大关节、保护小关节等。

‌治疗期间，应严格遵医嘱复查，如果出现关节相关症状的加剧或其他新发症状，需要及时看医生，在治疗初期应该至少每月复诊一次，病情控制稳定后每3~6个月复诊一次，以便及时调整治疗方案，有效控制疾病。